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樓主 |
發表於 2009-12-24 15:15:32
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親愛的朋友、病患、家屬、醫學先進、長官 :
您好 !
近日甚忙,
眼睛也不太舒服,
一大堆文稿都寫一半 未整理,
慚愧之至,
2009.11.28日診所休診一天,專程到台北聽了6場演講,
收穫頗豐,非常過癮 !!!
先寄以下 一小段 筆記心得 供您參考,
尤其家中有長輩者,
希望大家格外小心,
減少悲劇的發生 !!!
王宏育 敬上 2009.12.23
Tel : O:622-8972 622-8973
Fax:622-6693
E-mail: [email protected]
Address: 岡山鎮 82051岡山路260號
<< 小小提醒 >>
1. 本診所 12月 25、26、27日 (週五、週六、週日) 休診三天
2. 本人受邀 參加 公視 有話好說 - 南部開講節目
2009. 12 27 (週日) 晚上7點 - 8點
將討論 :將討論 H1N1疫苗無虞 ? 過敏 ? 暈針 ?
H1N1第三波來勢洶洶 ?
有興趣者,尤其尚未注射H1N1疫苗者 可以觀賞
(當天晚上12點 至 半夜1點 重播一次)
診所日記:2009.11.19 預防 老年人 跌倒 骨折
行醫20多年,開業18年
治療、接觸過的病人,應該有 好幾十萬人次,
當然 感觸、心得 一籮筐,
其中之一是 :
許多老公公、老婆婆,一向健朗、和善可親,
有一些是兒子媳婦上班,常常帶孫子來看病的,
自己 免不了,也會來診所做個 成人健檢,
看個小感冒,
甚至有 長期領 高血壓、痛風等等慢性病的藥,
和 這些老病人 就像 朋友,親戚般的 熟稔,
尤其 老公公、老婆婆 更會 噓寒問暖,交情日深,
但是,偶有的經驗,
突然 有一天,老公公、老婆婆不再來了,
細問之下,才知道不小心 跌倒骨折,
尤其Hip Fx (髖關節骨折),
常常 一病不起,無法行動自如,
萬一 又有 骨質疏鬆,就只好臥床,
不少人就 永遠不會再來診所了,
生活無法自理,心情當然很鬱悶,
萬一子女很忙 或 經濟欠佳,
更是不堪,
最終 甚至 肺炎等 往生,
筆者 都會有 頓失摯友 的感覺,
所以在門診,我常常提醒老年人,
尤其70 、80歲以上(外觀)「看起來」很健康的老年人,
務必小心,千萬別跌倒。
最常見的是 半夜起床 上廁所時 跌倒,
地面要友善,不可高高低低,儘量不要有門檻,
室內浴室洗澡後,要儘快乾燥,要有 扶手 扶把,要具備 止滑設備,
雨天時,盡可能避免室外走動,
平時行動 應該 緩慢穩重,
要多喝牛奶,多吃鈣片,
偶而曬太陽 - - - - - -
萬一吃藥要很小心,
安眠藥、鎮定劑、肌肉鬆弛劑、抗組織胺,
甚至利尿劑、緩瀉劑、便秘的藥,
也可能不利於 老年人 平衡,
甚至 無力跌倒,
所以醫師處方老年人的藥,必須很小心,
老年人、家屬也要非常謹慎看清醫囑,謹慎服藥,
有無力頭暈等副作用時,要好好利用 藥物諮詢電話,
(大醫院有藥物諮詢專線,醫療群診所有24小時免費醫療諮詢電話)
時時謹記在心,切勿跌倒。
2009.11.28日到台北參加全聯會第19次醫療安全品質討論會,
聽了兩場演講,收穫頗豐,
第一場由台大黎家銘醫師主講,
印象最深刻的一段為 :
老年人,若髖關節骨折,一年內的致死率為20%,
比起許多種癌症的死亡率還要高,
務必要很小心防範!
這項統計數字也支持我以上的顧慮,行醫經驗。
老公公、老婆婆 凡事小心,家屬 盡可能 認真細心照顧,
切勿 骨折癱瘓後,才來道 :「早知道」就要更小心,
「早知道」就來不及了 !
<<參考資料>>
http://n.yam.com/cna/healthy/200907/20090703878869.html
成醫:老人髖關節骨折 1年死亡率達3成 中央社 2009-07-03
(中央社記者張榮祥台南市3日電)跌倒對老人健康危害相當大,成大醫院今天表示,老人跌倒造成骨折而臥床,身體衰退及衰老會很快,尤其是髖關節骨折的老人,1年內死亡率高達3成。
成大醫院老年科醫師白惠文說,老人跌倒的原因很多,有多重複雜因素影響,老人跌倒有潛在的問題,包括腳沒有力氣、步態不穩、頭暈、有疾病在身、營養不良、藥物影響及環境因素。
另外,憂鬱症也可能是跌倒的原因。白惠文表示,憂鬱症可能讓老人更退縮,足不出戶,造成肢體無力、體力衰退,連走路功能都會退化,或是老人因體力衰退,擔心跌倒,不敢再走路,加速活動及社交功能退化,加重憂鬱症的產生。
即使足不出戶,家中也是老人容易跌倒的地方,因老人視力不佳,家裡的門檻、階梯、地面物品,高低落差地方、濕滑地方,都可能讓老人跌倒;白惠文建議,家裡的照明要明亮,廁所浴室要有扶手才行。
白惠文說,要找出老人跌倒的原因,宜攝錄老人走路的狀況,進行步態分析,查看是否有小碎步、步態不穩、走路身體前傾等現象或潛在因素,才能全面評估,對症下藥,降低跌倒的危險。
http://mag.udn.com/mag/life/storypage.jsp?f_ART_ID=217786
一跌永傷 骨折…老人永遠的痛
【聯合晚報/記者彭宣雅/台北報導】
一位80歲的老太太,晨間運動過馬路時,突然因小貨車緊急煞車,老太太受到驚嚇跌倒摔傷,送醫時,頭部撞傷、眼睛腫起來,肩膀脫臼,傷勢非常嚴重。
台北聯合醫院仁愛院區骨科主治醫師張訊表示,入秋以後,天氣漸涼,臨床上老人家跌倒比率增了一成,更易衍生棘手的骨折問題。因為老人家器官功能退化,骨質疏鬆症等原因,加上秋冬氣溫低,手腳協調性差,一但跌倒骨折,長期臥床,容易引起褥瘡、泌尿道感染,甚至會越來越沒胃口造成營養不足。
另外也因行動不便,會讓老人原本罹患的糖尿病、高血壓、腎臟病等慢性病更嚴重,有的更因此死亡。
老人重複跌倒比例 佔四成
根據流行病學調查,台灣每年因為跌倒造成死亡人數平均335.1人,其中65歲老人佔43.81%。另有學者研究顯示,老人家重複跌倒的比率高達四成,長輩與家屬不可不慎。
張訊表示,骨折本身不會造成患者死亡,但最常遇到的狀況是,老人家通常沒踩穩,或動作太快,一旦骨折,或跌坐脊椎壓迫嚴重,復原時間至少三到六個月。
許多老人抵抗力弱、慢性病多,長達半年的復原期,很多老人家會挺不過來、負擔沉重。
老人自限活動 身體功能漸差
也有的老人跌倒後,害怕再次跌倒,因此限制自己活動,久而久之失去行動的能力,身體功能越來越差,家屬也很困擾。
台北市衛生局醫謢管理處處長高偉君說,家中浴室、房間是老人家最容易跌倒的地方,一旦跌倒,可尋找周邊固定物抓握,以分散跌倒衝擊力;或沿著地板,讓身體靠著一個穩固家具休息呼救,都可降低跌倒傷害。
但老人家跌倒不是偶然,可以透過環境改善、老人簡單運動以及視力照顧改善,若能增加長輩預防跌倒的技能,無形中保護自己,也減少醫療成本。
衛生局今天也發表「保命防跌13招」,提醒民眾,只要在生活中運用13種簡單的小方法,就能預防老人跌到骨折,擁有健康的晚年。
【2009/10/19 聯合晚報】
老人的致命傷--髖部骨折
骨科 謝智新 主治醫師
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隨著高齡化社會的來臨,老年人的健康照護愈來愈受到重視。根據統計,每年六十五歲以上的老年人,高達百分之三十以上有跌倒的經驗;而百分之九十以上的髖部骨折是跌倒造成的。當年紀愈來愈大,骨骼變得疏鬆也變得脆弱,常因輕微的碰撞而骨折。
老年人的髖部骨折是一種嚴重的損傷,常常是輕微的跌倒就造成。許多因素會增加髖部骨折的機會,包括:
1.年紀愈大,機率愈高。隨著年紀愈高,骨質密度下降,視力和平衡感變差,人體的反應也變慢,因而使得跌倒骨折的機率大增。
2.一些慢性疾病,如:骨質疏鬆症、胰島素依賴型糖尿病、類風濕疾病、帕金森氏症、老人癡呆症、…等,都會增加髖部骨折的機會。
3.女性比男性高兩倍至三倍的機率容易髖部骨折。這是由於女性骨質流失比男性快的緣故,尤其在停經後。
4.鈣質和維生素D營養攝取的缺乏,會降低骨質密度,容易發生骨折。
.抽煙和過量的喝酒會干擾骨質的生成,造成骨質的流失。
6.一些藥物會加速骨質流失,使骨質疏鬆症及髖部骨折的機率大增,包括:長期使用類固醇,抗痙攣藥,甲狀腺藥物…等。
7.另外生活環境的危害,如:鬆滑的地毯、雜亂的地板、陰暗的照明、暴露的電線電話線、缺乏扶手的樓梯...等,都會增加老人跌倒的危險。
常見的髖部骨折包括:股骨頸骨折、股骨轉子間骨折。髖部骨折往往會造成髖部或鼠蹊部嚴重疼痛,無法負重和長短腳。病患無法行走,只能臥床。如此會產生嚴重致命的併發症,如:肺栓塞、肺炎、褥瘡、泌尿道感染...等。研究報告指出,老年人髖部骨折後,死亡率高達百分之四十;而五年的存活率只有百分之二十。因此我們必須正視其嚴重性。
一旦老年人發生骨折,一定要迅速就醫,由骨科醫師診治;經由症狀、病史、檢查,輔以X光攝影,了解其骨折部位之移位及粉碎的程度。所幸目前由於醫學的進步,手術治療已成為髖部骨折最好的治療方式。依骨折形態可選擇使用鋼釘固定或人工股骨頭置換手術,手術後病人可以儘早的下床活動,減少長期臥床的併發症。
如何預防老人髖部骨折?
主要可由兩大方向著手,一是避免骨質的疏鬆,一是減少跌倒的危險。
1.補充足夠的鈣質和適度陽光的照射幫助維生素D的生成,增加骨質。
2.維持適量的運動,強化你的骨骼肌肉,也可以幫助平衡感的維持,減少跌倒的危險。
3.戒煙、少喝酒。
4.若是已經罹患骨質疏鬆症,應尋求骨科醫師積極的治療。
5.注重居家環境安全,在浴室裝設扶手臥把,地板使用防滑裝置,注意暴露的電線及家具的擺設以避免碰撞,減少跌倒的危險。
經由以上這些要點的注意,可大大減少髖部骨折的機會,老年人可以安享愉快的晚年生活。
老人跌倒之評估與處理
陳晶瑩醫師、 陳慶餘主任
台大醫院家庭醫學部
一、前言
跌倒,依照1987年Kellogg International Working Group 的定義為:非自主性,不因突然的外力、意識障礙、或突然的無力如中風癲癇發作等,而掉到地上或較低的位置,統計顯示跌倒的發生率並不是呈現 Poisson 分布,表示跌倒是由某些原因所致,不是單純的意外事件。
對居住在社區中的老人,65歲以上者每年有30%的跌倒率,每年每人約有0.6次的跌倒﹔80歲以上則有50%的跌倒率,他們之中的半數曾跌倒過。根據Nevitt et al 社區老人的前趨性研究,對325 位在前一年有跌倒病史之老人追蹤12個月,發現 57% 的老人後來至少再跌倒一次,31% 有兩次以上的跌倒,估計有5% 的社區老人因跌倒造成骨折,小於1% 造成髖關節骨折,髖關節骨折是跌倒相關傷害中最重要的住院原因,也是一項昂貴的醫療負擔。
而在護理之家或醫院中老人跌倒的發生率更高,約是社區老人的三倍,每床每年約有1.5 次的跌倒經驗,而併發症的比率更高(約10-15%的跌倒可造成骨折、裂傷或住院照顧)。老人跌倒的傷害性不只在於高跌倒率,老人的高傾向受傷性( high susceptibility to injury),包括:共存的疾病(comorbid disease),如骨質疏鬆;或老化的影響,如反射性減退,使得輕微的跌倒在老人也會造成嚴重的後果。
在加拿大的全國性研究顯示,跌倒是女性65歲以上老人住院的第二大原因,也是男性65歲以上老人住院的第五大原因,男性因跌倒的致死率較女性高,尤其是年紀較大之老人,事實上,80歲以上的老人有顯著較高的跌倒致死率,與沒有跌倒的老人比較,曾跌倒的老人較容易有功能上的減退,也較易因此住進護理之家,及較易成為醫療資源的高度使用著。跌倒常是許多老人健康上的最後一根稻草,一旦發生,常因此需要正式的居家照顧;在護理之家越常跌倒者,也越易發生嚴重的傷害,也較高風險因此而需要長期技術性護理之家的看護。
本文主要探討老人跌倒之評估與處理。
二、老人跌倒的危險因子
根據老年人跌倒危險因子的研究發現,多次跌倒之相關性較單一次強,這表示單一事故較難評估,其背後之因素與多次跌倒者可能不同,單一次跌倒不表示再次跌倒的風險高,然而,若是再發性跌倒者(定義為六個月內有兩次或以上之跌倒)則需要詳盡的評估。
從實證醫學的証據,至少有兩個或以上的前瞻性世代研究,支持者老人跌倒的危險因子,包括:
1. 人口學特徵:年齡八十歲以上
2. 疾病狀態
1) 關節炎
2) 認知障礙
3) 暈眩
4) 中風病史
3. 步態/平衡/功能障礙
1) 日常生活功能障礙
2) 下肢無力或殘障
3) 步態及平衡問題
4) 過去跌倒病史
4. 藥物使用
1) 精神科藥物
a) 抗憂鬱劑:三環抑鬱劑或SSRI
b) 抗精神病藥物
c) Benzodiazepine 類
2) 多重藥物使用
影響跌倒的危險因子中以下肢無力的風險為最高(約五倍),有步態及平衡困難者的風險約三倍。多重因子間有加成交互作用,當危險因子越多時,跌倒的風險便越大。其他的危險因子,如:憂鬱症、視力障礙、青光眼、末梢感覺、尿失禁、肺病、昏倒、癲癇、睡眠障礙、心血管疾病、女性、白種人、使用輔具者、環境障礙(如:鬆滑的地毯、不足的光線、易滑的地面)等,現時界定為「可能危險因子」,因該危險因子的風險較高,只出現在某些設計良好的研究,未能在其他研究有一致的結果。
跌倒造成傷害(fall-related injuries)的危險因子,除了上述的危險因子外,還包括了:
1. 低骨質密度:每減少一標準差之骨質密度會增加三倍髖關節骨折之危險
2. 跌倒的特徵:直接摔到髖關節正面或側面者、站立狀態下跌倒者較易發生髖關節骨折
3. 摔落面的特徵: 摔在堅硬地面者較容易發生髖關節骨折,而向後跌倒者較易發生手腕骨折
三、老人跌倒的臨床評估
老人跌倒評估的目標在於
1. 了解跌倒之機制
2. 找出可以改變的危險因子
3. 最近之跌倒是否造成功能障礙
評估方法
1. 區分跌倒為昏倒(syncope)或非昏倒(nonsyncope),在跌倒之前或之後有否暫時性的意識喪失?
2. 評估跌倒之相關狀況,可依SPLATT口訣,依序問診:
1) 症狀( Symptoms),如:
如:頭暈、暈眩、心悸、胸痛、呼吸困難、突發性神經學症狀、前兆、大小便失禁等
2) 前次跌倒病史( Prior falls):
跌倒或將近跌倒(near falls)的病史,因為將近跌倒的頻率越高,
跌倒的機會越大
3) 跌倒的地方( Location of the fall):
戶外或室內?哪一個房間?跌倒的地方可提供搜尋環境之危險因子
4) 跌倒前正做什麼( Activity during the fall):
首先嘗試探詢跌倒的機制為何?是滑倒(slip)、拌倒(trip)或是無力(weakness)等,如:站立時跌倒要考慮姿勢性低血壓、拿取東西時跌倒要考慮平衡問題、被地毯的邊緣拌倒要考慮下肢無力、頸部彎曲時跌倒要考慮基底動脈問題,或是在飯後跌倒,則要考慮飯後低血壓等。
5) 跌倒的時間( Time of day the fall occurred)、跌倒在地上所停留的時間(Length of Time on the ground)、及跌倒後是否可以自己站起來,如在夜間跌倒應要考慮是否有視力障礙、燈光不足、夜尿症或服用藥物所導致等可能性。
6) 跌倒是否造成傷害(Trauma or injury resulting from the falls):
a) 生理上:如瘀青、骨折、壓瘡等,也可以協助了解跌倒之原因或機制
b) 心理上:如害怕再次跌倒而避免從事某些日常活動
應詢問過去的肢體功能,藉此了解近期的功能或活動力是否有改變,如老人有使用輔具,也應了解該輔具處方時的判斷,及其現時所用的輔具是否適宜?
3. 跌倒者之理學檢查
1) 姿勢性血壓:定義為於站立三分鐘內收縮壓降低超出20mmHg,或舒張壓降低 10mmHg以上,但在期間變化時沒有症狀如頭暈,那引起跌倒的風險較低。
2) 生命徵象:溫度、脈搏、呼吸
3) 視力:視力及視野
4) 智能評估:如:簡易智能評估(Mini-mental state examination)
5) 心臟檢查:節律、雜音、水腫等
6) 前庭系統檢查:
(a) 頭部投擲試驗( Head thrust test):請老人注視檢查者的鼻子後,快速向左右兩側轉動,看其眼球有否出現快速且輕微的眼球震動。
(b) Hallpike maneuver:當老人快速從坐姿移動到頭向下垂的姿勢,並將頭傾斜向左或向右轉30度,檢查是否有眼球震動或出現眩暈(vertigo)的現象。
(c) Romberg test:請老人雙腳併攏及眼睛閉起,看檢其身體之晃動是否增加;也可請老人閉眼並將雙手向前伸直,在原地踏步,30秒之內如果有轉動大於45度,通常表示單側周圍前庭功能不足。
7) 神經系統檢查:是否有瞻妄(Delirium)、失智症(Dementia)、憂鬱症(Depression),並給與肌肉骨骼系統檢查,評估其關節活動性、關節變形或足部等異常狀態。
8) 平衡評估:可用最簡易的「站起來及行走試驗」(Get up and go test)、或進行步態觀察,或應用觀察表,如:Tinetti氏之POMA (Performance-Oriented Mobility Assessment),或Berg Balance Scale等工具進行量化的評估。
a) 站起來及行走試驗(Get up and go test):
在地上標示三公尺的距離,一端放置無扶手之椅子,請老人在椅子上坐,計算自他起來行走至三公尺標示處,再轉身走回來並坐回椅子上所花的總時間,若少於10秒者,可界定為無限制的活動能力(freely mobile),若在20秒內者屬大部分非依賴程度(mostly independent),若在20秒至29秒間者,屬變異性的活動能力(variable mobility),另若超出29秒者,則可界定為顯著活動障礙(impaired mobility)。
b) 其他簡易測試:如測驗老人是否能向上取物(reach up)、彎腰、轉頭及向上看、抗拒向後之推力(chest nudge)等
c) 請老人試著邊走邊說,如果他必須停下來才能說話,他便有跌倒的危險
4. 實驗室檢查:甲狀腺激素(TSH) 是唯一被建議的檢查,其他檢查如:維他命B12、梅毒血清學檢查、腦部電腦斷層檢查則視病人的情況決定。
四、五大評估問題
1. 跌倒是否因急性病症所造成?
約10% 的跌倒是因為急性疾病所致,因急性病症導致感覺障礙或肌無
力,常見原因包括有感染症、無痛性心肌梗塞、病情加重之心臟衰竭、代謝性疾病如低血糖症、高血糖症,相關資料可經病史詢問或進行實驗室檢驗得知。
2. 跌倒是否有可以改變的病因?
1) 感覺功能原因
a) 視力:白內障、屈光異常
b) 自體感覺:維他命B12 缺乏、神經性梅毒、頸部神經管狹窄、周圍神經病變
c) 前庭平衡:耳垢塞住、漿液性中耳炎、飲酒史、聽神經瘤、良性陣發性姿勢性暈眩、慢性前庭神經病變
2) 心血管原因
a) 姿勢性低血壓
b) 飯後血壓降低
c) 心律不整
3) 中樞性或全身性原因
a) 正常腦壓性水腦症
b) 硬腦膜下血腫
c) 巴金森氏病
d) 甲狀腺功能低下症,可回復性癡呆症
e) 憂鬱症
f) 鎮定性藥物,酒精等
4) 運動功能原因
a) 下運動神經元疾病:腰部神經管狹窄、可回復性周圍神經病變
b) 肌力:多發性肌炎、內分泌疾病、維他命D缺乏、蛋白質卡路里營養不良( protein-calorie malnutrition)、失用性或消耗性無力( deconditioning or catabolic illness)
c) 生物機械性:兩腳長短不同
3. 藥物是否需要調整?
1) 精神藥物:由數個研究綜合分析(metaanalysis)發現是微弱但顯著之危險因子[任何精神藥物: pooled odds ratio: 1.6 (1.40-1.970)]
a) 安眠藥[pooled odds ratio: 1.25(0.98-1.60)]
b) 抗焦慮藥(benzodiazepine) [ pooled odds ratio: 1.40 (1.11-1.76)
c) 抗憂鬱症藥物: [pooled odds ratio: 1.62(1.23-2.14)]
d) 抗精神病藥物: [pooled odds ratio:1.90 (1.35-2.67)]
2) 心血管疾病用藥
a) 高血壓用藥(包括ACEI, β blockers, Calcium channel blockers),以及利尿劑:目前並沒有證實會因此增加跌倒危險之報告,但可能造成
低血壓或姿勢性低血壓之藥劑(血管擴張劑、高血壓用藥、抗副交感神經藥、α 阻斷劑、治療帕金森氏症之左多巴胺) 應小心使用。
b) 毛地黃及第一類抗心律不整藥:可能增加跌倒之危險,pooled odds ratio分別為: [1.22 (1.09-1.42)], [1.59 (1.02-2.48)],但研究者也指出此類藥物的使用也許只是表示老化虛弱(frailty)的指標。
5. 物理治療是否有幫忙?
a) 有平衡或步態障礙者應轉介復健科:感覺障礙可用柺杖或三輪助行器、有中樞性平衡障礙或多發性感覺障礙可用四輪助行器、耐力差者可使用座椅型的四輪助行器、而小腦或延腦病變者則建議可能需要輪椅或電動車。
b) 運動可增進其肌力、耐力及平衡性
6. 是否需要改變環境?
環境改變常是有效的跌倒介入方案中之一環,50% 的跌倒和環境有關: 20%在樓梯或門口,25 %被物品絆倒,如果老人在家中跌倒,便需要職能或物理治療師作家庭安全評估(home safety assessment),針對以下幾點評估:燈光、樓梯、混亂的擺設、電線、容易絆倒的危險、浴室安全、地面、所穿的鞋、是否有緊急通知的電話連線 (lifeline)等。
五、結語
老人跌倒是老人醫學領域的重要課題,也常是老人問題的原因或結果,需要周全的評估及團隊的合作,以提升老人生活功能及避免殘障,值得大家共同努力。
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